Cirurgia robótica para prolapso

Os Órgãos Pélvicos: Na pélvis feminina, órgãos como a bexiga, o útero, a vagina e o reto são mantidos na sua posição correta.

O Pavimento Pélvico: É uma rede complexa de músculos, ligamentos e tecido conjuntivo (fáscias) que funciona como uma estrutura de suporte para estes órgãos.

Prolapso dos Órgãos Pélvicos (POP): Ocorre quando este sistema de suporte enfraquece ou sofre lesões, resultando na descida (ou herniação) de um ou mais órgãos pélvicos da sua posição normal. A sacrocolpopexia robótica é particularmente eficaz para corrigir o prolapso do compartimento apical, ou seja, a descida do topo da vagina (cúpula vaginal, em mulheres que já removeram o útero) ou do próprio útero.

Definição:

• Sacrocolpopexia: É um procedimento cirúrgico reconstrutivo para corrigir o prolapso da cúpula vaginal (o topo da vagina) em mulheres que já foram submetidas a uma histerectomia (remoção do útero).
• Sacrohisteropexia: É um procedimento semelhante realizado em mulheres que ainda têm o útero e desejam preservá-lo, onde o próprio útero (geralmente o colo do útero ou o istmo) é suspenso.

Como Funciona (O Princípio da Cirurgia): A ideia central da sacrocolpopexia/sacrohisteropexia é utilizar um material de reforço, que é geralmente uma malha sintética biocompatível (feita de polipropileno), para criar um novo sistema de suspensão para os órgãos prolapsados. Esta malha é fixada, por um lado, à parte superior da vagina (ou ao colo do útero/istmo) e, por outro lado, a uma estrutura óssea forte e estável na parte posterior da pélvis, chamada promontório sagrado (a parte da frente do osso sacro, na base da coluna vertebral). Esta suspensão restaura o suporte apical, corrigindo a descida dos órgãos e ajudando a manter o comprimento e o eixo normais da vagina.

Abordagem Cirúrgica: A sacrocolpopexia é tradicionalmente realizada por via abdominal. Inicialmente, era feita através de uma cirurgia aberta (laparotomia, com uma incisão abdominal maior). Atualmente, é mais frequentemente realizada por técnicas minimamente invasivas, como a laparoscopia convencional ou, com vantagens adicionais, a cirurgia robótica.

Considerada o “Gold Standard”: Para a correção do prolapso apical, a sacrocolpopexia (aberta, laparoscópica ou robótica) é considerada por muitos especialistas como o procedimento com as melhores taxas de sucesso anatómico e durabilidade a longo prazo.

Pode ser Combinada com Outros Procedimentos: É comum que a sacrocolpopexia seja realizada em conjunto com outros procedimentos para corrigir defeitos noutros compartimentos pélvicos, como a reparação de um cistocelo (prolapso da bexiga na parede anterior da vagina) ou de um retocelo (prolapso do reto na parede posterior da vagina), ou mesmo uma cirurgia para incontinência urinária de esforço, se estas condições coexistirem.

Como Funciona:

• É realizada sob anestesia geral.
• São feitas várias pequenas incisões (geralmente 4 a 5, com cerca de 0,5 a 1 cm) no abdómen.
• Através destas incisões (“portais”), são inseridos uma câmara 3D de alta definição e instrumentos cirúrgicos miniaturizados e altamente articulados.
• O cirurgião opera a partir de uma consola ergonómica na sala de cirurgia, onde tem uma visão tridimensional ampliada do interior da pélvis e controla os braços robóticos que manipulam os instrumentos com grande precisão.

Vantagens sobre Outras Abordagens:

• Cirurgia Aberta: A abordagem robótica evita a grande incisão abdominal, resultando em menos dor, menor perda de sangue, recuperação mais rápida e melhor resultado estético.
• Laparoscopia Convencional: Embora também minimamente invasiva, a laparoscopia convencional utiliza instrumentos longos e rígidos e oferece uma visão 2D. A sacrocolpopexia envolve dissecções delicadas em espaços pélvicos profundos e a sutura precisa da malha, o que pode ser tecnicamente muito desafiante com a laparoscopia convencional. A cirurgia robótica supera estas limitações graças à visão 3D, à ampliação da imagem, à filtração de tremor e, fundamentalmente, aos instrumentos articulados (“EndoWrist®”) que mimetizam e até excedem os movimentos do pulso humano.

Visão Tridimensional (3D) Ampliada e de Alta Definição: Permite uma visualização excecional da anatomia pélvica complexa, incluindo o promontório sagrado, a vagina, a bexiga, o reto, os ureteres e os vasos sanguíneos, facilitando uma dissecção segura e precisa.

Maior Precisão, Destreza e Amplitude de Movimentos: Os instrumentos robóticos articulados permitem ao cirurgião realizar movimentos finos e complexos, essenciais para a dissecção meticulosa dos planos entre a bexiga e a vagina (espaço vesico-vaginal) e entre o reto e a vagina (espaço reto-vaginal), bem como para a sutura precisa da malha à vagina (ou ao útero) e ao ligamento do promontório sagrado, mesmo em ângulos de abordagem difíceis.

Dissecção Meticulosa e Segura: Facilita a criação dos túneis e espaços necessários para a colocação da malha, minimizando o risco de lesão de estruturas adjacentes.

Menor Perda de Sangue Durante a Cirurgia: E, consequentemente, uma necessidade muito baixa de transfusões sanguíneas.

Menos Dor no Pós-Operatório: Devido às incisões mais pequenas e ao menor trauma cirúrgico.

Internamento Hospitalar Mais Curto: Geralmente, 1 a 3 dias.

Recuperação Mais Rápida e Retorno Mais Cedo às Atividades Normais e ao Trabalho.

Melhores Resultados Estéticos: As cicatrizes são pequenas e discretas.

Excelentes Taxas de Sucesso Anatómico e Funcional a Longo Prazo: Os resultados da sacrocolpopexia robótica são comparáveis ou até superiores aos da cirurgia aberta, com a vantagem de ser minimamente invasiva.

Potencialmente Menor Risco de Complicações Relacionadas com a Malha: Alguns estudos sugerem que a técnica de fixação mais precisa e a menor manipulação da malha podem contribuir para um menor risco de complicações como a erosão da malha, embora este seja um ponto que continua em estudo.

Mulheres com prolapso sintomático da cúpula vaginal (o topo da vagina, após uma histerectomia prévia).

Mulheres com prolapso uterino significativo (o útero desce para dentro ou para fora da vagina) que:

• Desejam preservar o útero (neste caso, realiza-se uma sacrohisteropexia robótica, onde o útero é suspenso).
• Ou que irão realizar uma histerectomia (remoção do útero) durante o mesmo procedimento cirúrgico, seguida da suspensão da cúpula vaginal.

Frequentemente, mulheres que também apresentam prolapso de outros compartimentos pélvicos (como cistocelo – prolapso da bexiga – ou retocelo – prolapso do reto), pois a correção do defeito apical com a sacrocolpopexia é fundamental para o sucesso global da reparação do pavimento pélvico.

Mulheres que desejam uma reparação duradoura do prolapso e que querem manter ou retomar a atividade sexual vaginal (a sacrocolpopexia visa restaurar o comprimento e o eixo normais da vagina, o que é importante para a função sexual).

Mulheres que estão em condições físicas adequadas para tolerar a anestesia geral e a posição cirúrgica específica (posição de Trendelenburg íngreme, com a cabeça mais baixa que os pés, para permitir que os intestinos se afastem da pélvis e melhorem a visualização).

Consulta Pré-Anestésica.

Exames Pré-Operatórios: Análises de sangue, urina, ECG, etc.

Ajuste da Medicação: Suspender ou ajustar medicamentos como anticoagulantes ou antiagregantes, conforme orientação médica.

Jejum: Conforme instruções.

Preparação Intestinal: Frequentemente, é recomendada uma preparação para limpar o intestino na véspera da cirurgia, para facilitar a visualização e a manipulação na pélvis.

Informações Gerais: Sobre o internamento e o que esperar.

Anestesia Geral.

Posicionamento Cirúrgico: Geralmente em posição de litotomia com Trendelenburg íngreme.

Criação dos Portais e Insuflação Abdominal.

Acoplamento do Robot.

Etapas Cirúrgicas Principais:

• Exposição da Pélvis: Os intestinos são cuidadosamente afastados da pélvis.
• Dissecção dos Planos Vaginais: O cirurgião disseca meticulosamente os espaços entre a bexiga e a parede anterior da vagina, e entre o reto e a parede posterior da vagina. O promontório sagrado também é exposto.
• Histerectomia (se planeada): Se o útero estiver presente e for decidido removê-lo (por exemplo, uma histerectomia supracervical, onde o colo do útero é preservado, ou uma histerectomia total). Se o útero for preservado (sacrohisteropexia), a malha será fixada ao colo do útero ou ao istmo uterino.
• Colocação e Fixação da Malha: Uma malha sintética, geralmente em forma de “Y” ou constituída por duas peças (anterior e posterior), é utilizada. Uma porção da malha é suturada à parede anterior da vagina (e/ou colo/istmo uterino) e outra à parede posterior. A “cauda” da malha (ou as extremidades superiores das duas peças) é então elevada e fixada firmemente, sem tensão excessiva, ao ligamento longitudinal anterior sobre o promontório sagrado, utilizando suturas ou agrafos especiais.
• Peritonização: A malha é cuidadosamente coberta com o peritoneu (o revestimento da cavidade abdominal) para a isolar do contacto direto com os intestinos e outros órgãos pélvicos, o que ajuda a prevenir aderências.
• Procedimentos Concomitantes: Se necessário, podem ser realizadas reparações de defeitos específicos da parede vaginal (ex: correção de cistocelo ou retocelo com os próprios tecidos da doente – colporrafia) ou uma cirurgia para incontinência urinária de esforço (ex: colocação de um sling uretral).

Finalização: É colocado um cateter (sonda vesical) na bexiga. Um dreno abdominal pode ou não ser utilizado. As pequenas incisões são encerradas.

Internamento Hospitalar: Geralmente, o internamento dura de 1 a 3 dias.

Controlo da Dor: A dor pós-operatória é tipicamente ligeira a moderada e bem controlada com analgésicos.

Sonda Vesical (Cateter Urinário): É geralmente removida no dia seguinte à cirurgia ou antes da alta hospitalar.

Dreno Abdominal: Se for colocado, é removido quando a quantidade de líquido drenado é mínima.

Mobilização Precoce: Será incentivada a levantar-se e a caminhar o mais cedo possível.

Dieta: A alimentação é reiniciada progressivamente.

Função Intestinal: Pode demorar alguns dias a normalizar. Podem ser prescritos laxantes suaves para evitar esforço.

Alta Hospitalar: Com instruções detalhadas sobre medicação, cuidados com as feridas, atividade física permitida.

Recuperação em Casa:

• A atividade física deve ser aumentada gradualmente. É crucial evitar levantar pesos (mais de 5 kg), fazer esforços intensos, e ter relações sexuais por um período de cerca de 6 a 8 semanas, ou conforme a orientação específica do seu médico, para permitir uma boa cicatrização e a integração adequada da malha nos tecidos.
• É importante prevenir a obstipação.
• É normal sentir algum desconforto pélvico, cansaço ou uma ligeira secreção vaginal nas primeiras semanas.

Resultados Esperados:

• Elevadas Taxas de Sucesso Anatómico: A sacrocolpopexia robótica tem taxas de sucesso muito altas (geralmente superiores a 90%) na correção do prolapso apical a longo prazo.
• Alívio dos Sintomas de Prolapso: Como a sensação de peso ou pressão na pélvis, a sensação de “bola” na vagina.
• Melhoria da Função Vesical e Intestinal: Se estas estavam afetadas pelo prolapso.
• Preservação ou Melhoria da Função Sexual: Ao restaurar a anatomia vaginal normal.

Efeitos Secundários e Complicações Potenciais (a maioria são raros):

• Riscos Gerais da Cirurgia: Sangramento (raramente necessitando de transfusão), infeção (da ferida, urinária, pélvica), trombose venosa profunda ou embolia pulmonar (são tomadas medidas preventivas), lesão de órgãos adjacentes (bexiga, ureter, reto, grandes vasos sanguíneos – o risco é minimizado com a precisão da cirurgia robótica e a experiência do cirurgião), hérnia nas incisões dos portais.
• Riscos Específicos da Sacrocolpopexia:
  • Complicações Relacionadas com a Malha (Embora Pouco Frequentes com as Técnicas Atuais):
    • Erosão da Malha: A malha pode, em casos raros, expor-se através da parede vaginal. O risco é baixo com as malhas modernas de polipropileno macroporoso e monofilamentar, e com técnicas de colocação cuidadosas. Se ocorrer, pode necessitar de tratamento com cremes de estrogénio vaginal ou, por vezes, de uma pequena cirurgia para remover a porção exposta da malha.
    • Dor Pélvica Crónica ou Dor Durante as Relações Sexuais (Dispareunia): É raro, mas pode ocorrer, estando por vezes relacionado com a malha, com a cicatrização ou com o encurtamento vaginal se a técnica não for otimizada.
    • Infeção da Malha: É uma complicação muito rara, mas grave se ocorrer, podendo necessitar da remoção da malha.
  • Obstipação (Prisão de Ventre): Pode ocorrer ou agravar-se em algumas mulheres após a cirurgia.
  • Dor Lombar ou Glútea (Sacralgia): Rara, pode estar relacionada com a fixação da malha ao promontório sagrado ou com o posicionamento durante a cirurgia.
  • Incontinência Urinária de Esforço “de novo” (que não existia antes): Algumas mulheres podem desenvolver perdas de urina com esforços após a correção do prolapso, se a incontinência estava “escondida” ou “mascarada” pelo próprio prolapso. Por este motivo, o seu médico irá avaliar cuidadosamente a sua função urinária antes da cirurgia e discutir a eventual necessidade de um procedimento anti-incontinência concomitante.
  • Recorrência do Prolapso: Embora as taxas de sucesso da sacrocolpopexia apical sejam muito altas, pode haver, a longo prazo, uma recorrência do prolapso noutro compartimento vaginal (ex: parede anterior ou posterior, se não foram especificamente reforçados) ou, muito raramente, uma falha da própria suspensão apical.

É crucial que discuta abertamente com o seu médico todos os potenciais benefícios e riscos, incluindo os relacionados com o uso de malha cirúrgica, para que possa tomar uma decisão verdadeiramente informada.

Consultas de revisão para avaliar a sua recuperação e a cicatrização.

Avaliação da resolução dos sintomas de prolapso.

Exame pélvico para verificar o sucesso anatómico da reparação.

Acompanhamento a longo prazo para monitorizar a durabilidade da reparação e o seu bem-estar geral.

A sacrocolpopexia robótica é um tratamento cirúrgico avançado, seguro e altamente eficaz para o prolapso do topo da vagina ou do útero, oferecendo excelentes taxas de sucesso a longo prazo com os benefícios da cirurgia minimamente invasiva. Permite uma correção anatómica robusta, aliviando os sintomas e restaurando a qualidade de vida.

Se sofre de sintomas de prolapso dos órgãos pélvicos, como a sensação de peso ou pressão na vagina, ou uma protuberância visível ou palpável, e isto está a afetar a sua vida diária, a sacrocolpopexia robótica pode ser a solução ideal para si. É uma decisão importante que deve ser cuidadosamente ponderada.

Convido-a a agendar uma consulta para uma avaliação completa e personalizada. Poderemos discutir em detalhe o seu caso específico, os potenciais benefícios e riscos deste procedimento, e responder a todas as suas questões, para que possa tomar uma decisão informada e confiante sobre o seu tratamento.